申请人：(写明名称、国籍、地址等)

　　法定代表人：(写明姓名和职务)

　　被申请人：(同上)

　　被申请人所属(写明船籍和船名)，因┈(写明请求保全的理由)，造成申请人损失(写明损失的实况)。现被申请人的船舶停泊在中华人民共和国　　　　　　　　港。特申请你院予以扣押，责令被申请人提供担保。

　　申请人提供 担保。如因申请人的申请错误，致使被申请人因财产保全遭受损失，由申请人承担赔偿责任。

　　此致

　　中华人民共和国　　海事法院

　　附件：(具有海事请求权的证明)

　　申请人：

　　年　　月　　日

　　(公章)