申请人：姓名：———，性别：——，出生年月：————，民族：——，工作单位：————，职业：——，住址：————，联系电话：————。

　　被申请人：——————单位名称(要写全称)，地址：————，联系电话：————。

　　法定代表人(负责人)：————姓名，职务：————。

　　申请事项：

　　申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;

　　事实和理由：

　　————年——月——日，申请人到被申请人处就诊，因——————————(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。)

　　此致

　　————县(区)卫生局

　　申请人：————

　　————年——月——日

　　附：证据材料————————。