××仲裁委员会：

　　兹委托下列人员为我方仲裁活动代理人：

　　(1)姓　　名：　　　　　　工作单位：

　　职　　务：　　　　　　电　　话：

　　联系地址：　　　　　　　　　　　　邮编：

　　代理权限：

　　(2)姓　　名：　　　　　　工作单位：

　　职　　务：　　　　　　电　　话：

　　联系地址：　　　　　　　　　　　　邮编：

　　代理权限：

　　(3)姓　　名：　　　　　　工作单位：

　　职　　务：　　　　　　电　　话：

　　联系地址：　　　　　　　　　　　　邮编：

　　代理权限：

　　委托单位：　　　　　　(单位印章)

　　法定代表人：　　　　　(签名或印章)

　　年　　月　　日

　　注：代理权限请从以下的代理权限列表中选择。将下表代理权限的序号填入上述委托代理人的代理权限一栏中，但代理权限列表必须与上述内容同时打印。否则请将代理权限的具体内容填入代理人代理权限一栏中。如有其他情况，请注明!

　　代理权限列表：

　　1、 代为提出、承认、变更、撤回、放弃仲裁请求

　　2、 代为进行答辩，提出、承认、变更、撤回、放弃仲裁反请求

　　3、 代为约定仲裁庭组成方式、选定仲裁员

　　4、 参加开庭审理、陈述事实及代理意见并参加调查、质证活动

　　5、 接受调解、和解

　　6、 代为领取各种仲裁文书

　　7、 其他方面的授权(请注明内容)