中华人民共和国　　ΧΧ海事法院：

　　前承你院准许ΧΧ(或本人)的海事诉前财产保全申请，扣押被申请人·····(写明名称、国籍并附外文)所属·····轮(写明船籍、船名并附外文)。今因····(写明撤回申请的原因)，特向你院请求撤回上述海事诉前财产保全申请，因诉前财产保全造成的损失，由申请人承担赔偿责任。

　　.

　　申请人：

　　年　月　日